quarta-feira, 8 de dezembro de 2010

Neurite Ótica ( neurite retrobulbar). Conceito, sintomas , tratamento

Neurite Óptica
Bruno Fernandes
INTRODUÇÃO

A Neurite Óptica (NO) é uma inflamação desmielinizante do nervo óptico, que pode estar associada ou não a doenças sistêmicas, sendo a Esclerose Múltipla (EM) a mais comum. Ocasionalmente, a NO pode sobrevir de um processo infeccioso da órbita ou dos seios paranasais ou no curso de uma virose.

A incidência fica em torno de 4-5/100.000; é duas vezes mais comum em mulheres; a raça caucasiana parece ser mais afetada e o primeiro ataque costuma ocorrer na faixa etária dos 20 aos 45 anos,apesar de ocorrer casos atípicos tanto em idosos quanto em crianças.
PATOFISIOLOGIA
Sendo associada ou não a doenças sistêmicas, a NO é desencadeada por uma reação auto-imune, resultando em desmielinização do nervo. Embora pouco se saiba a respeito da NO isolada, quando associada à EM as lesões do nervo óptico são similares àquelas encontradas no cérebro, com infiltrado inflamatório perivascular.
CLÍNICA
Anamnese. A história típica de um caso de NO é uma baixa de acuidade visual súbita, unilateral, com dor ocular exacerbada à movimentação (o acometimento bilateral é mais raro). Outras queixas são a piora da visão com o calor ou exercício (fenômeno de Uhthoff) e a sensação de objetos se movendo em uma linha reta aparentarem uma trajetória curva (fenômeno de Pulfrich), provavelmente devido à condução assimétrica entre os nervos ópticos.

História de episódios prévios no paciente ou na família, assim como de viroses, deve ser pesquisada.
Exame Oftalmológico. Alterações mais comuns:

- Defeito pupilar aferente relativo ou pupila de Marcus Gunn.
- Variável baixa de acuidade visual
- Discromatopsia e diminuição da sensibilidade ao contraste
- Alterações de papila à fundoscopia em 1/3 dos casos, com edema de papila difuso. A presença de alterações segmentares, palidez, estreitamento arteriolar e hemorragias em chama e vela sugerem outros diagnósticos. Um fundo de olho normal ocorre em 2/3 dos casos, podendo o disco se tornar pálido como tempo.
EXAMES COMPLEMENTARES

Campo Visual. O defeito altitudinal, arqueado e degrau nasal são mais comuns que os escotomas central e cecocentral. Porém, extensões periféricas de escotomas assim como depressão generalizada de campo podem ser encontrados.

Exames Laboratoriais. Exames de sangue, radiografia de tórax e punção lombar são exames importantes na exclusão dos diagnósticos diferenciais, porém acrescentam pouco em um caso típico de NO. Análise do líquido céfalo-raquidiano com presença de Proteína básica de mielina, bandas oligoclonais e IgG alta sugerem o diagnóstico de EM.

Exames de Imagem. A Ressonância Magnética é útil na avaliação do nervo óptico e para excluir lesões estruturais. Porém, sua principal utilidade é definir o risco de desenvolvimento de EM que é maior naqueles pacientes que apresentam lesões desmielinizantes no SNC.


Neurite Óptica à esquerda.

PEV. O potencial visual evocado se mostrou alterado mesmo com nervo óptico sem alterações na RNM, sendo considerado importante em casos suspeitos.
TRATAMENTO

O ONTT ( Optic Neuritis Treatment Trial) foi um estudo multicêntrico cujo objetivo era definir um protocolo de tratamento para a neurite óptica. Basicamente, foram comparadas três abordagens:

- Prednisona VO (1mg/kg/dia) por 14 dias.
- Metilprednisolona IV (250mg 6/6h) por 3 dias, seguido de prednisona VO (1mg/Kg/dia) por 11 dias.
- Placebo VO por 14 dias.

O tratamento com corticóide IV (Grupo 2) resultou em uma melhora mais rápida da acuidade visual além de diminuir a incidência de EM no curto-prazo principalmente nos casos com lesões suspeitas na RNM. O uso de prednisona VO (Grupo 1) não se mostrou benéfico e ainda apresentou uma taxa maior de recorrência de NO. A longo prazo, não houve diferença entre os três grupos.
PROGNÓSTICO
Diferente de outras neuropatias, a NO se caracteriza por uma recuperação progressiva da acuidade visual depois de algumas semanas do início dos sintomas, mesmo sem nenhum tratamento. Apesar da maioria dos pacientes recuperarem acuidade visual de 20/20, deficiências principalmente na sensibilidade ao contraste podem ser permanentes. A probabilidade de recorrência em 5 anos é de 28%.

75% das mulheres e 35% dos homens acometidos de NO desenvolvem EM. Em pacientes sem lesões cerebrais na RNM, as seguintes características estão associadas a um baixo risco de desenvolvimento de EM em 5 anos: ausência de dor, edema de disco, hemorragia peripapilar, exsudatos retinianos e perda visual leve.
Caso o leitor deseje mais informações, o ONTT encontra-se disponível na internet no site: www.nei.nih.gov/neitrials/static/study47.htm

Fonte:  http://www.sboportal.org.br/sbo/scripts/ap/resumos/neurite_optica.asp

O que é a neurite óptica?
A neurite óptica é uma inflamação do nervo óptico – o nervo que transmite luz e imagens visuais da retina para o cérebro. O nervo está localizado atrás (retro) do globo ocular, sendo a condição chamada também de neurite retrobulbar.
Qual a relação entre a neurite óptica desmielinizante e a esclerose múltipla?
Pode ser a primeira manifestação da esclerose múltipla (EM) e/ou ocorrer no curso da doença. Também pode ocorrer isoladamente (neurite óptica isolada) e o paciente desenvolver ou não a EM. A presença de imagens desmielinizantes encefálicas (RNM) parece ser o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da EM nestes casos.
Estudos patológicos em pacientes com neurite óptica associada à EM tem mostrado que as lesões desmielinizantes no nervo óptico são similares às placas vistas no cérebro. Todavia, sobre a patologia da neurite óptica isolada, pouco se conhece. Para alguns autores a neurite óptica isolada é uma forma frustra da EM.
Quais são os sintomas da neurite óptica?
  • Pacientes com neurite óptica experimentam rápido prejuízo na visão de um olho (nos dois é menos comum) durante o ataque agudo. Os pacientes podem referir a presença de visão dupla, escotomas, embaçamento, turvação ou escurecimento no olho afetado.
  • É possível ocorrer um episódio subclínico de neurite óptica, por inflamação e/ou desmielinização do nervo óptico que ocorre sem afetar a função visual. Nestes casos o teste de potencial evocado visual é capaz de demonstrar evidências de lesões ao longo da via óptica.
  • Discromatopsia (mudança na percepção das cores) pode ser, ocasionalmente, mais proeminente do que a diminuição da visão.
  • Em quase todos os casos, as alterações visuais estão associadas à dor retrocular ou dor ocular com sensação de peso, geralmente exacerbada pela movimentação do olho. A dor pode preceder a perda visual.
  • Os pacientes podem queixar-se de obscurecimento da visão exacerbada pelo calor ou pelo exercício (fenômeno de Uhthoff). 
  • Os objetos que se movem em linha reta podem parecer ter uma trajetória curva (fenômeno de Pulfrich), presumivelmente, devido à condução assimétrica entre os nervos ópticos.
  • Percepção de flashes de luz pela movimentação horizontal dos olhos ou por barulho súbito (mais raro) quando o paciente repousa no escuro.
Como é feito o diagnóstico de neurite óptica?
Como é um diagnóstico de exclusão, várias patologias serão descartadas pelo médico através da história, sintomas e exame físico, assim como exames complementares específicos. Doenças auto-imunes, infecciosas, metabólicas, tóxicas, compressivas e outras, deverão serão afastadas, pois há diferenças na evolução e no tratamento das mesmas.
A escolha dos exames apropriados (exames de sangue, RNM, PEV, campimetria, fundoscopia, LCR) dependerá da suspeita clínica do médico. Dentre eles, tanto a ressonância nuclear magnética (RNM) e o potencial evocado visual (PEV) são de extrema importância.
A RNM (com gadolíneo) é altamente específica e sensível a alterações inflamatórias no nervo óptico e ajuda a descartar problemas estruturais como compressão tumoral, por exemplo.
O PEV é importante na suspeita de neurite óptica e pode dar resultados anormais mesmo com a RNM do nervo óptico normal, o que é uma evidência de envolvimento subclínico do nervo óptico. Por esta razão, o PEV é realizado em pacientes com suspeita diagnóstica de EM.
Na EM a análise do líquido cefalorraqueano – líquor (LCR) é importante porque detecta as bandas oligloconais de imunoglobulina G (IgG), informa quanto à atividade da doença (IgM) e também pode sugerir outro diagnóstico.
Qual é o tratamento para a neurite óptica?
O tratamento correto da neurite óptica depende da causa, sendo fundamental a consulta médica imediata. A neurite óptica associada à EM e a neurite óptica isolada, obtiveram melhores resultados terapêuticos, pelo estudo ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial), com a metilprednisolona intravenosa.
Fontes:


Fonte: http://esclerosemultipla.wordpress.com/2006/04/27/neurite-optica/

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