Neurite
Óptica
Bruno Fernandes
INTRODUÇÃO
A Neurite Óptica (NO) é uma inflamação
desmielinizante do nervo óptico, que pode estar associada
ou não a doenças sistêmicas, sendo a Esclerose
Múltipla (EM) a mais comum. Ocasionalmente, a NO pode
sobrevir de um processo infeccioso da órbita ou dos
seios paranasais ou no curso de uma virose.
A incidência fica em torno de 4-5/100.000; é
duas vezes mais comum em mulheres; a raça caucasiana
parece ser mais afetada e o primeiro ataque costuma ocorrer
na faixa etária dos 20 aos 45 anos,apesar de ocorrer
casos atípicos tanto em idosos quanto em crianças.
PATOFISIOLOGIA
Sendo associada ou não a doenças sistêmicas,
a NO é desencadeada por uma reação auto-imune,
resultando em desmielinização do nervo. Embora
pouco se saiba a respeito da NO isolada, quando associada
à EM as lesões do nervo óptico são
similares àquelas encontradas no cérebro, com
infiltrado inflamatório perivascular.
CLÍNICA
Anamnese. A história típica de um caso de
NO é uma baixa de acuidade visual súbita, unilateral,
com dor ocular exacerbada à movimentação
(o acometimento bilateral é mais raro). Outras queixas
são a piora da visão com o calor ou exercício
(fenômeno de Uhthoff) e a sensação de
objetos se movendo em uma linha reta aparentarem uma trajetória
curva (fenômeno de Pulfrich), provavelmente devido à
condução assimétrica entre os nervos
ópticos.
História de episódios prévios no paciente
ou na família, assim como de viroses, deve ser pesquisada.
Exame Oftalmológico. Alterações mais
comuns:
- Defeito pupilar aferente relativo ou pupila de Marcus Gunn.
- Variável baixa de acuidade visual
- Discromatopsia e diminuição da sensibilidade
ao contraste
- Alterações de papila à fundoscopia
em 1/3 dos casos, com edema de papila difuso. A presença
de alterações segmentares, palidez, estreitamento
arteriolar e hemorragias em chama e vela sugerem outros diagnósticos.
Um fundo de olho normal ocorre em 2/3 dos casos, podendo o
disco se tornar pálido como tempo.
EXAMES COMPLEMENTARES
Campo Visual. O defeito altitudinal, arqueado e degrau nasal
são mais comuns que os escotomas central e cecocentral.
Porém, extensões periféricas de escotomas
assim como depressão generalizada de campo podem ser
encontrados.
Exames Laboratoriais. Exames de sangue, radiografia de tórax
e punção lombar são exames importantes
na exclusão dos diagnósticos diferenciais, porém
acrescentam pouco em um caso típico de NO. Análise
do líquido céfalo-raquidiano com presença
de Proteína básica de mielina, bandas oligoclonais
e IgG alta sugerem o diagnóstico de EM.
Exames de Imagem. A Ressonância Magnética é
útil na avaliação do nervo óptico
e para excluir lesões estruturais. Porém, sua
principal utilidade é definir o risco de desenvolvimento
de EM que é maior naqueles pacientes que apresentam
lesões desmielinizantes no SNC.
Neurite Óptica à esquerda.
PEV. O potencial visual evocado se mostrou alterado mesmo
com nervo óptico sem alterações na RNM,
sendo considerado importante em casos suspeitos.
TRATAMENTO
O ONTT ( Optic Neuritis Treatment Trial) foi um estudo multicêntrico
cujo objetivo era definir um protocolo de tratamento para
a neurite óptica. Basicamente, foram comparadas três
abordagens:
- Prednisona VO (1mg/kg/dia) por 14 dias.
- Metilprednisolona IV (250mg 6/6h) por 3 dias, seguido de
prednisona VO (1mg/Kg/dia) por 11 dias.
- Placebo VO por 14 dias.
O tratamento com corticóide IV (Grupo 2) resultou em
uma melhora mais rápida da acuidade visual além
de diminuir a incidência de EM no curto-prazo principalmente
nos casos com lesões suspeitas na RNM. O uso de prednisona
VO (Grupo 1) não se mostrou benéfico e ainda
apresentou uma taxa maior de recorrência de NO. A longo
prazo, não houve diferença entre os três
grupos.
PROGNÓSTICO
Diferente de outras neuropatias, a NO se caracteriza por
uma recuperação progressiva da acuidade visual
depois de algumas semanas do início dos sintomas, mesmo
sem nenhum tratamento. Apesar da maioria dos pacientes recuperarem
acuidade visual de 20/20, deficiências principalmente
na sensibilidade ao contraste podem ser permanentes. A probabilidade
de recorrência em 5 anos é de 28%.
75% das mulheres e 35% dos homens acometidos de NO desenvolvem
EM. Em pacientes sem lesões cerebrais na RNM, as seguintes
características estão associadas a um baixo
risco de desenvolvimento de EM em 5 anos: ausência de
dor, edema de disco, hemorragia peripapilar, exsudatos retinianos
e perda visual leve.
Caso o leitor deseje mais informações, o ONTT
encontra-se disponível na internet no site:
www.nei.nih.gov/neitrials/static/study47.htm
Fonte: http://www.sboportal.org.br/sbo/scripts/ap/resumos/neurite_optica.asp
O que é a neurite óptica?
A neurite óptica é uma inflamação do nervo óptico – o nervo que
transmite luz e imagens visuais da retina para o cérebro. O nervo está
localizado atrás (retro) do globo ocular, sendo a condição chamada
também de neurite retrobulbar.
Qual a relação entre a neurite óptica desmielinizante e a esclerose múltipla?
Pode ser a primeira manifestação da esclerose múltipla (EM) e/ou ocorrer
no curso da doença. Também pode ocorrer isoladamente (neurite óptica
isolada) e o paciente desenvolver ou não a EM. A presença de imagens
desmielinizantes encefálicas (RNM) parece ser o fator de risco mais
importante para o desenvolvimento da EM nestes casos.
Estudos patológicos em pacientes com neurite óptica associada à EM
tem mostrado que as lesões desmielinizantes no nervo óptico são
similares às placas vistas no cérebro. Todavia, sobre a patologia da
neurite óptica isolada, pouco se conhece. Para alguns autores a neurite
óptica isolada é uma forma frustra da EM.
Quais são os sintomas da neurite óptica?
- Pacientes com neurite óptica experimentam rápido prejuízo na visão
de um olho (nos dois é menos comum) durante o ataque agudo. Os pacientes
podem referir a presença de visão dupla, escotomas, embaçamento,
turvação ou escurecimento no olho afetado.
- É possível ocorrer um episódio subclínico de neurite óptica, por
inflamação e/ou desmielinização do nervo óptico que ocorre sem afetar a
função visual. Nestes casos o teste de potencial evocado visual é capaz
de demonstrar evidências de lesões ao longo da via óptica.
- Discromatopsia (mudança na percepção das cores) pode ser, ocasionalmente, mais proeminente do que a diminuição da visão.
- Em quase todos os casos, as alterações visuais estão associadas à
dor retrocular ou dor ocular com sensação de peso, geralmente exacerbada
pela movimentação do olho. A dor pode preceder a perda visual.
- Os pacientes podem queixar-se de obscurecimento da visão exacerbada pelo calor ou pelo exercício (fenômeno de Uhthoff).
- Os objetos que se movem em linha reta podem parecer ter uma
trajetória curva (fenômeno de Pulfrich), presumivelmente, devido à
condução assimétrica entre os nervos ópticos.
- Percepção de flashes de luz pela movimentação horizontal dos olhos
ou por barulho súbito (mais raro) quando o paciente repousa no escuro.
Como é feito o diagnóstico de neurite óptica?
Como é um diagnóstico de exclusão, várias patologias serão
descartadas pelo médico através da história, sintomas e exame físico,
assim como exames complementares específicos. Doenças auto-imunes,
infecciosas, metabólicas, tóxicas, compressivas e outras, deverão serão
afastadas, pois há diferenças na evolução e no tratamento das mesmas.
A escolha dos exames apropriados (exames de sangue, RNM, PEV,
campimetria, fundoscopia, LCR) dependerá da suspeita clínica do médico.
Dentre eles, tanto a ressonância nuclear magnética (RNM) e o potencial
evocado visual (PEV) são de extrema importância.
A RNM (com gadolíneo) é altamente específica e sensível a alterações
inflamatórias no nervo óptico e ajuda a descartar problemas estruturais
como compressão tumoral, por exemplo.
O PEV é importante na suspeita de neurite óptica e pode dar
resultados anormais mesmo com a RNM do nervo óptico normal, o que é uma
evidência de envolvimento subclínico do nervo óptico. Por esta razão, o
PEV é realizado em pacientes com suspeita diagnóstica de EM.
Na EM a análise do líquido cefalorraqueano – líquor (LCR) é
importante porque detecta as bandas oligloconais de imunoglobulina G
(IgG), informa quanto à atividade da doença (IgM) e também pode sugerir
outro diagnóstico.
Qual é o tratamento para a neurite óptica?
O tratamento correto da neurite óptica depende da causa, sendo
fundamental a consulta médica imediata. A neurite óptica associada à EM e
a neurite óptica isolada, obtiveram melhores resultados terapêuticos,
pelo estudo ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial), com a
metilprednisolona intravenosa.
Fontes:
Fonte: http://esclerosemultipla.wordpress.com/2006/04/27/neurite-optica/
AS CORES
